Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ?

Les « contrats santé responsables » ont été instaurés en 2006 pour :

  • encourager les patients à suivre les parcours de soins coordonnés
  • éviter de creuser le déficit de la Sécurité sociale

A partir du 1er avril 20151, les complémentaires santé devront tenir compte de nouvelles obligations et interdictions de prise en charge afin de permettre aux assurés de continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux associés.

Votre contrat santé a de grandes chances d’être concerné.


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Plafonnement des remboursements santé - les points clés de la réforme des contrats santé

Dépassements d’honoraires moins bien remboursés

La prise en charge des dépassements d’honoraires sera différente selon que le médecin consulté aura adhéré à l’option pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) ou à l’option pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO), par lequel il s’engage à pratiquer des honoraires raisonnables2.

Si le médecin consulté n’a pas adhéré à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO, le remboursement est limité, depuis 2017, à 200% du tarif de convention.

Ce plafonnement s’appliquera aussi bien en ville que pour les consultations et interventions chirurgicales réalisées à l’hôpital.

Dépenses d’optique encadrées

Le remboursement de lunettes sera limité à un équipement tous les 2 ans, sauf pour les moins de 18 ans ou si la vue évolue.

Le montant remboursé devra respecter un plancher et un plafond en fonction de la correction visuelle :

  • entre 50 € et 470 € pour une paire de lunettes à verres simples
  • entre 200 € et 850 € pour des verres complexes
  • dont maximum 150 € pour la monture

Avantages des contrats responsables

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats santé sont « responsables », qu’ils soient souscrits à titre individuel, ou par l’employeur au profit de ses salariés.

Le respect du nouveau cahier des charges permettra de continuer à bénéficier de divers avantages :

  • taxe sur les conventions d’assurance au taux réduit de 7 % des primes (au lieu de 14 %)
  • déductibilité Madelin pour les Travailleurs Non Salariés
  • déductibilité fiscale et exonération sociale pour les contrats collectifs d’entreprise
  • possibilité de bénéficier de l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé…

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1 Au plus tard à l'échéance principale qui suit le 1er avril 2015 pour les contrats individuels en cours
2 Informations disponible sur annuairesante.ameli.fr.