Les dépenses de santé sont remboursées partiellement par l’assurance maladie obligatoire, et par l’assurance santé complémentaire pour ceux qui en bénéficient.
Le taux de remboursement varie selon la nature des soins. En outre, une franchise ou participation forfaitaire peut demeurer à la charge de l'assuré sur certains actes (par exemple, 1€ sur chaque consultation médicale).
L'assurance maladie obligatoire détermine une Base de Remboursement (BR) exprimée en euros pour chaque acte de soin et chaque médicament. Pour les honoraires des médecins, il s'agit du tarif de convention. Pour les médicaments, on parle de tarif de responsabilité.
Pour calculer son remboursement, l'assurance maladie applique un taux de remboursement à cette base, qui varie en fonction de la prestation. La part de la base de remboursement non prise en charge par l’assurance maladie est couramment nommée le ticket modérateur. Par ailleurs, une franchise ou une participation forfaitaire peut rester à la charge de l'assuré.
Pour illustrer ce fonctionnement, prenons le cas d’une consultation chez un médecin généraliste en tant que médecin traitant :
Cependant, il arrive que l'assurance maladie obligatoire couvre jusqu'à 100% de la base de remboursement. Dans certaines situations spécifiques.
Notamment :
Les assurés peuvent bénéficier d’une assurance santé complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance :
Cette assurance complémentaire rembourse au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement et la prise en charge effective de l'assurance maladie obligatoire (par exemple 7,50€ si on reprend l’exemple de la consultation d'un médecin généraliste, soit 30 % de 25€).
La complémentaire santé peut aussi couvrir tout ou partie des dépassements d'honoraires, autrement dit la part des honoraires qui excède la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.
Enfin, la complémentaire santé peut couvrir tout ou partie de prestations non prises en charge par l’assurance maladie, comme la chambre particulière en cas d’hospitalisation, ou des consultations de médecines douces (ex : ostéopathe, diététicien, psychologue,…).
Les mutuelles ou sociétés d'assurance peuvent également proposer des garanties additionnelles, comme par exemple :
Les organismes de complémentaire proposent également des services de prévention ou d’orientation dans le système de soins.
Dans le domaine de l'optique, du dentaire et de l'audition, la complémentaire santé peut ainsi donner accès à des réseaux de professionnels de santé chez lesquels leurs assurés bénéficient de soins de qualité à prix négociés.
Le tiers payant est également un service essentiel qui permet aux assurés de ne pas avancer les frais de soins pour la partie couverte par la complémentaire santé, dès lors qu’ils consultent des professionnels de santé partenaires.
Dans l'objectif de réduire le déficit de la Sécurité sociale, plusieurs mesures ont été mises en œuvre par les pouvoirs publics pour "responsabiliser les patients" et les inciter à diminuer leurs dépenses de santé. Ainsi, ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie :
Votre complémentaire a pour fonction d’indemniser le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire la part des dépenses qui n’est pas prise en compte par votre caisse primaire. Certaines franchises présentent en outre l’avantage de couvrir les dépassements d’honoraire pratiqués par certains professionnels de la santé.
Certaines mutuelles proposent une télétransmission automatique des informations inhérentes à vos dépenses de santé. Elle ne fonctionne que si votre mutuelle et l’Assurance maladie sont connectées par l'intermédiaire du système NOEMIE. Dans ce cas, le remboursement s’effectuera automatiquement en 72 heures environ sur simple présentation de votre carte vitale/tiers-payant. Pour bénéficier de ce système, vous devrez avoir au préalable transmis à votre mutuelle complémentaire une copie de votre RIB et de votre attestation de droits à la Sécurité sociale.
Certaines complémentaires santé ne proposent cependant pas de système de télétransmission automatique. Il faudra alors passer par la voie postale. Pour obtenir votre remboursement, vous devrez alors envoyer à votre mutuelle le relevé de remboursement émis par la Sécurité sociale.
