C’estle tarif des prestations d’assurance maladie servant de base au remboursement de votre régime obligatoire (RO) d’assurance maladie.
La base de remboursement par l'assurance maladie est différente pour chaque acte et correspond :
C’est la part de la base de remboursement (BR) qui reste à la charge du patient après le remboursement du régime obligatoire d’Assurance maladie. Le ticket modérateur peut être couvert en totalité ou partiellement par une complémentaire santé.
Le taux ou montant du ticket modérateur varie selon les actes de soins réalisés et les médicaments consommés, mais aussi de la situation de l’assuré (ex : affections longue durée, femme enceinte,…).
Il est également impacté par le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
En France, le médecin traitant a vocation à coordonner le parcours de soins de son patient, et à l'orienter si besoin vers un confrère spécialiste que l'on appelle "médecin correspondant", ou encore vers un établissement de santé.
Le patient peut désigner ou changer de médecin traitant à tout instant et sans frais, mais est tenu de le consulter en priorité pour tout problème de santé, sauf en situation d'urgence ou en cas d'éloignement du domicile. Le patient conserve également la possibilité de consulter directement certains spécialistes, comme les dentistes, les ophtalmologues ou les gynécologues.
Le parcours de soins coordonnés impose à tous les assurés de plus de 16 ans de choisir un médecin traitant avant de consulter un médecin spécialiste (sauf exceptions), afin d'obtenir le remboursement de l'Assurance maladie standard des dépenses de santé.
En cas de non-respect du parcours de soins, le montant du remboursement par l’Assurance maladie est amputé de 40%.
La différence ne peut pas être couverte dans le cadre d’un contrat de complémentaire santé responsable.
Une participation forfaitaire de 1€ est demandée à tous les assurés de plus de 18 ans pour les consultations et tous les actes réalisés par un médecin généraliste et spécialiste, de même que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
Toutefois, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse) et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ne sont pas concernés par cette mesure. Des franchises sont par ailleurs appliquées sur les boîtes de médicaments (0,50€ par boite) et les transports médicaux (2€). Ces participations et franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santés responsables
Les frais réels correspondent à la somme totale qu'un patient engage pour se soigner. Lorsqu'une complémentaire santé propose un remboursement à 100% des frais réels, cela signifie que toutes les dépenses sont couvertes, y compris les éventuels dépassements d'honoraires.
En revanche, une offre promettant un remboursement à 100% de la base de remboursement implique que seul le ticket modérateur est couvert, et que les dépassements d'honoraires restent à la charge du patient.
Les complémentaires santé proposent des remboursements en euros et/ou en pourcentage :
Ce dispositif permet aux patients de ne pas avoir à avancer les frais engagés pour se soigner, tout au moins pour les sommes qui correspondent à la part de remboursement du régime de base de l'assurance maladie et par le contrat de complémentaire santé.
Il s’applique également de droit dans certaines situations (ex : bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS, certains actes de dépistage organisés par l’Assurance maladie).
Aujourd’hui, le tiers payant est également fréquent chez les pharmaciens, dans les laboratoires d’analyses médicales ou en radiologie, ainsi que dans les réseaux de soins partenaires (opticiens, dentistes, audioprothésistes,…) mis en place par les organismes de complémentaire santé. La une généralisation du tiers payant est prévue d'ici 2017.
Une participation forfaitaire de 1€ est demandée à tous les assurés de plus de 18 ans pour les consultations et tous les actes réalisés par un médecin généraliste et spécialiste, de même que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
Toutefois, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse) et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ne sont pas concernés par cette mesure. Des franchises sont par ailleurs appliquées sur les boîtes de médicaments (0,50€ par boite) et les transports médicaux (2€). Ces participations et franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santés responsables
Les frais réels correspondent à la somme totale qu'un patient engage pour se soigner. Lorsqu'une complémentaire santé propose un remboursement à 100% des frais réels, cela signifie que toutes les dépenses sont couvertes, y compris les éventuels dépassements d'honoraires.
En revanche, une offre promettant un remboursement à 100% de la base de remboursement implique que seul le ticket modérateur est couvert, et que les dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré.
