Les dépenses de santé sont remboursées partiellement par l’assurance maladie obligatoire, et par l’ assurance santé complémentaire pour ceux qui en bénéficient.

Le taux de remboursement varie selon la nature des soins. En outre, une franchise ou participation forfaitaire peut demeurer à la charge de l'assuré sur certains actes (par exemple, 1€ sur chaque consultation médicale).

demande de remboursement

L'assurance maladie obligatoire détermine une Base de Remboursement (BR) exprimée en euros pour chaque acte de soin et chaque médicament. Pour les honoraires des médecins, il s'agit du tarif de convention. Pour les médicaments, on parle de tarif de responsabilité.

Pour calculer son remboursement, l'assurance maladie applique un taux de remboursement à cette base, qui varie en fonction de la prestation. La part de la base de remboursement non prise en charge par l’assurance maladie est couramment nommée le ticket modérateur. Par ailleurs, une franchise ou une participation forfaitaire peut rester à la charge de l'assuré.

Pour illustrer ce fonctionnement, prenons le cas d’une consultation chez un médecin généraliste en tant que médecin traitant :

  • la base de remboursement est de 25€ 
  • le taux de remboursement par l’assurance maladie est 70%, avec une participation forfaitaire de 1€
  • Le remboursement par l’assurance maladie obligatoire est donc de 16,50€ (=70% x 25€ - 1€)

Cependant, il arrive que l'assurance maladie obligatoire couvre jusqu'à 100% de la base de remboursement. Dans certaines situations spécifiques.
Notamment :

  • si l'assuré est bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU - C) 
  • pour les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse 
  • pour les victimes d'un accident du travail 
  • si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée

Les assurés peuvent bénéficier d’une assurance santé complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance :

  • soit à titre individuel, le contrat couvrant le souscripteur et son foyer selon ses choix 
  • soit à titre collectif, le contrat couvrant les salariés d'une entreprise (dans ce cas, le coût est financé au moins en partie par l’employeur)

Cette assurance complémentaire rembourse au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement et la prise en charge effective de l'assurance maladie obligatoire (par exemple 7,50€ si on reprend l’exemple de la consultation d'un médecin généraliste, soit 30 % de 25€).

La complémentaire santé peut aussi couvrir tout ou partie des dépassements d'honoraires, autrement dit la part des honoraires qui excède la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.

Enfin, la complémentaire santé peut couvrir tout ou partie de prestations non prises en charge par l’assurance maladie, comme la chambre particulière en cas d’hospitalisation, ou des consultations de médecines douces (ex : ostéopathe, diététicien, psychologue,…).

Les mutuelles ou sociétés d'assurance peuvent également proposer des garanties additionnelles, comme par exemple :
 

  • une prime de maternité ou un forfait en cas de naissance 
  • un forfait supplémentaire pour les cures thermales 
  • des garanties de prévoyance en cas d’hospitalisation (versement d’indemnités journalières)

Les organismes de complémentaire proposent également des services de prévention ou d’orientation dans le système de soins.

Dans le domaine de l'optique, du dentaire et de l'audition, la complémentaire santé peut ainsi donner accès à des réseaux de professionnels de santé chez lesquels leurs assurés bénéficient de soins de qualité à prix négociés.

Le tiers payant est également un service essentiel qui permet aux assurés de ne pas avancer les frais de soins pour la partie couverte par la complémentaire santé, dès lors qu’ils consultent des professionnels de santé partenaires.

Dans l'objectif de réduire le déficit de la Sécurité sociale, plusieurs mesures ont été mises en œuvre par les pouvoirs publics pour "responsabiliser les patients" et les inciter à diminuer leurs dépenses de santé. Ainsi, ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie :

  • une participation forfaitaire de 1€ pour toutes les consultations réalisées par un médecin généraliste ou spécialiste (sauf les dentistes et les auxiliaires médicaux), ainsi que pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale 
  • un forfait hospitalier de 20€ dû pour chaque jour d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Dans un service psychiatrique, le forfait hospitalier est ramené à 15€ par jour 
  • une participation forfaitaire de 24€ pour tout acte de soin dont le tarif est supérieur à 120€, qu'il soit effectué à l'hôpital, en cabinet médical ou en centre de soins. 
  • une franchise de 0,50€ par boîte de médicaments et par acte paramédical, qui ne s'applique toutefois pas aux médicaments délivrés dans le cadre d'une hospitalisation 
  • une franchise de 2€ pour tout transport sanitaire, à l'exception des transports d'urgence.
Vous avez plus de 18 ans et votre caisse de Sécurité sociale vous a communiqué votre nouveau numéro d’assuré ? N’oubliez surtout pas de mettre à jour votre carte Vitale, des bornes sont disponibles en pharmacie. Ainsi, nous pourrons continuer à vous rembourser dans les meilleurs délais. Cliquez ci-contre pour en savoir plus.

Votre complémentaire a pour fonction d’indemniser le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire la part des dépenses qui n’est pas prise en compte par votre caisse primaire. Certaines franchises présentent en outre l’avantage de couvrir les dépassements d’honoraire pratiqués par certains professionnels de la santé.

Certaines mutuelles proposent une télétransmission automatique des informations inhérentes à vos dépenses de santé. Elle ne fonctionne que si votre mutuelle et l’Assurance maladie sont connectées par l'intermédiaire du système NOEMIE. Dans ce cas, le remboursement s’effectuera automatiquement en 72 heures environ sur simple présentation de votre carte vitale/tiers-payant. Pour bénéficier de ce système, vous devrez avoir au préalable transmis à votre mutuelle complémentaire une copie de votre RIB et de votre attestation de droits à la Sécurité sociale.

Certaines complémentaires santé ne proposent cependant pas de système de télétransmission automatique. Il faudra alors passer par la voie postale. Pour obtenir votre remboursement, vous devrez alors envoyer à votre mutuelle le relevé de remboursement émis par la Sécurité sociale.

Si vous avez égaré ou oublié votre carte vitale, ou si le professionnel ne dispose pas de l’équipement nécessaire à son utilisation, le remboursement aura tout de même lieu. Votre interlocuteur vous délivrera simplement une feuille de soins, qu’il conviendra de remplir soigneusement. Il vous suffira de la transmettre à votre caisse d’assurance maladie pour recevoir votre attestation de remboursement. Cette dernière sera alors communiquée à la mutuelle santé pour prise en charge du ticket modérateur.
En France, toute personne âgée de plus de 16 ans est titulaire d’une carte vitale. Son principe de fonctionnement est simple. Lors du règlement d’une dépense d’ordre médical (consultation chez le généraliste, achat de médicaments délivrés sous ordonnance, frais d’hospitalisation...), elle permet de transmettre automatiquement les informations aux services de l’Assurance Maladie. Le remboursement sera versé sous quelques jours sur votre compte en banque. Un relevé de remboursement sera ensuite envoyé à votre domicile. C’est lui qui vous permettra de demander une prise en charge complémentaire à votre mutuelle santé.