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Publié le 15 avril 2021
Temps de lecture : 4 minutes

Définition. Lorsque l’on est confronté à un problème de santé, nous sommes contraints d’engager des dépenses pour nous soigner. En France, la Sécurité sociale, un dispositif d’assurance maladie obligatoire, a pour fonction de rembourser les frais médicaux, mais pas toujours en intégralité.

La mission d’une complémentaire santé est justement de rembourser la part des dépenses qui reste à notre charge après l’intervention de l’assurance maladie. C’est pourquoi on l’appelle traditionnellement "complémentaire".

Bien qu’elles ne soient pas soumises au même Code (Code de la mutualité pour les Mutuelles et Code des assurances pour la complémentaire santé), les complémentaires santé et les mutuelles ont toutes les deux le même objectif, à savoir la prise en charge tout ou partie des dépenses de santé non couverte par la sécurité sociale. La nuance réside dans les modes de gestion adoptés par les différents organismes régis par le Code. 

Pour vous aider à bien comprendre le fonctionnement de votre contrat de complémentaire santé, nous vous expliquons trois termes spécifiques :

  • Le tarif de convention : il correspond au tarif d’un acte médical défini par la Sécurité sociale. Pour chaque acte, un pourcentage de remboursement est défini. À titre d’exemple, si l’assuré a déclaré un médecin traitant et qu’il consulte son généraliste, le remboursement se fera au taux de 70% sur la base d’un tarif de 25€.
  • Le ticket modérateur : il est la part du tarif de convention non prise en charge par la Sécurité sociale.
  • Le dépassement d'honoraire : il correspond à la part du tarif médical dépassant le tarif défini par la convention. Le dépassement d’honoraire n’est pas pratiqué par tous les médecins.
assurance mutuelle complémentaire santé

En présentant votre carte tiers-payant en plus de votre carte vitale, certains frais médicaux peuvent être remboursés immédiatement sans que vous n’ayez à dépenser la moindre somme. C’est par exemple le cas lors d’une hospitalisation, pour l’achat de médicaments ou pour les analyses en laboratoire.

Si la carte de tiers-payant n’est pas acceptée, les remboursements s’effectuent généralement sous 48 heures par virement bancaire.

Une mutuelle complémentaire prend au minimum en charge le montant du ticket modérateur. Si votre mutuelle propose un taux de remboursement de 100% pour une prestation médicale donnée, cela signifie qu’elle couvre le ticket modérateur. Vous serez alors remboursé de l’intégralité du tarif de convention.

Il est cependant fréquent de rencontrer des taux de remboursement de 150%, 200%, voire 300%. Ils permettent en fait la prise en charge des dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de la santé.

C'est l'ex CMU-C ou ACS. 

Vos ressources sont modestes ? L’Assurance Maladie peut peut-être vous aider à payer vos dépenses de santé avec la Complémentaire santé solidaire (CSS). Depuis le 1er novembre 2019, cette aide financière remplace la CMU-C et l’ACS. Vous pouvez en bénéficier sous certaines conditions liées à vos revenus. 

Selon les ressources du bénéficiaire :

  • la Complémentaire santé solidaire ne coûte rien
  • ou la Complémentaire santé solidaire coûte moins de 1 € par jour par personne.

La Complémentaire santé solidaire peut couvrir l’ensemble de votre foyer.

Quelles sont les garanties de la Complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire santé solidaire couvre (tout ou partie) des frais de :

  • médecin, dentiste, infirmier, kinésithérapeute, hôpital...
  • médicaments en pharmacie
  • dispositifs médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants...)
  • paire de lunettes, prothèses dentaires ou prothèses auditives

Vos frais médicaux sont payés par les organismes d'assurance maladie obligatoire et l'organisme que vous avez choisi pour gérer la Complémentaire santé solidaire.