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Comment marche une complémentaire santé ?

Frais d’hospitalisation, consultation, arrêt de travail : les dépenses liées à la santé sont parfois lourdes à supporter pour les foyers français. Pour être financièrement protégé en cas de maladie, il est donc essentiel de disposer d’une bonne mutuelle complémentaire.

Complémentaire santé | Cubes avec dessins sur la santé empilés

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Lorsque l’on est confronté à un problème de santé, nous sommes contraints d’engager des dépenses pour nous soigner. En France, la Sécurité sociale, un dispositif d’assurance maladie obligatoire, a pour fonction de rembourser les frais médicaux, un rôle qu’elle remplit de façon partielle.

La mission d’une mutuelle santé est justement de rembourser la part des dépenses qui reste à notre charge après l’intervention de l’assurance maladie. C’est pourquoi on l’appelle traditionnellement mutuelle "complémentaire".

Ticket modérateur et dépassement d’honoraire

Le jargon technique des mutuelles est parfois difficile à appréhender. Pour vous aider à bien comprendre le fonctionnement de votre complémentaire santé, nous vous expliquons trois termes spécifiques :

  • Le tarif de convention : il correspond au tarif d’un acte médical défini par la Sécurité sociale. Pour chaque acte, un pourcentage de remboursement est défini. À titre d’exemple, si l’assuré a déclaré un médecin traitant et qu’il consulte son généraliste, le remboursement se fera au taux de 70% sur la base d’un tarif de 25€.
  • Le ticket modérateur : il est la part du tarif de convention non prise en charge par la Sécurité sociale.
  • Le dépassement d’honoraire : il correspond à la part du tarif médical dépassant le tarif défini par la convention. Le dépassement d’honoraire n’est pas pratiqué par tous les médecins.

Que rembourse une mutuelle santé complémentaire ?

Une mutuelle complémentaire prend au minimum en charge le montant du ticket modérateur. Si votre mutuelle propose un taux de remboursement de 100% pour une prestation médicale donnée, cela signifie qu’elle couvre le ticket modérateur. Vous serez alors remboursé de l’intégralité du tarif de convention.

Il est cependant fréquent de rencontrer des taux de remboursement de 150%, 200%, voire 300%. Ils permettent en fait de prendre en compte les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de la santé.

Comment être remboursé de ses frais médicaux ?

En présentant votre carte tiers-payant, certains frais médicaux peuvent être remboursés immédiatement sans que vous n’ayez à dépenser la moindre somme. C’est par exemple le cas lors d’une hospitalisation, pour l’achat de médicaments ou les analyses en laboratoire.

Si la carte n’est pas acceptée, les remboursements s’effectuent généralement sous 48 heures par virement bancaire.

Informations publiées le 26 octobre 2018.

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