Contrats responsables : les obligations pour les entreprises

Allianz - Allianz-Contrats responsables santé collective

Instauré en 2004 par la réforme de l’Assurance maladie, le contrat responsable aspire à réduire les dépenses de la sécurité sociale.
Il incite les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin d’être plus responsables quant à leurs dépenses de santé.
En dehors du parcours de soins, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés.

Avantages fiscaux et sociaux liés aux contrats responsables

La part patronale de la cotisation d’assurance est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise et exonérée de charges sociales, dans la limite de 6% du PASS (Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale) et 1,5% de la rémunération annuelle brute du salarié. Le total ne peut excéder 12% du PASS.
La part salariale est déductible de l’impôt sur le revenu, dans la limite de 5% du PASS et de 2% de la rémunération annuelle brute du salarié. Le montant total ne peut excéder 2% de 8 PASS.
La Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) est abaissée à 13,27%, au lieu de 20,27% en dehors du cadre du contrat responsable.

Contrat responsable, que prend-il en charge ?

En 2014, un nouveau cahier des charges a été établi pour le contrat responsable prenant effet pour tous les nouveaux contrats souscrits à partir du 1er avril 2015.

Ce nouveau cahier des charges modifie les prestations remboursées par le contrat responsable. En voici la synthèse : 

Prestations Prise en charge du contrat responsable

Dépenses de santé remboursées par l’assurance

maladie
Ticket modérateur sauf pour les médicaments remboursés à 15 ou 30% par la Sécurité sociale, l'homéopathie et les cures thermales.
Hospitalisation (hors établissements sociaux médicaux)

Intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.

Optique

Équipement tous les 2 ans (ou tous les ans pour les mineurs ou cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue)

Le remboursement forfaitaire des lunettes varie entre :

  • 100€ à 470€ pour des verres simples
  • 200€ à 750€ pour des verres complexes

• 200 à 850€ pour des verres très complexes dont 150€ pour les montures.

Dépassements d’honoraires des médecins (généralistes, spécialistes, actes chirurgicaux

et techniques, radiologues)

Pas de limitation pour les médecins ayant adhéré à l’OPTAM / OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée / de chirurgie et d’obstétrique).

Pour les médecins n’ayant pas adhéré à l’OPTAM / OPTAM-CO : limitation à 100% du tarif de la Sécurité sociale. La prise en charge doit être inférieure de 20% à la prise en charge des dépassements des médecins adhérents.

 

L’OPTAM et l’OPTAM-CO remplace le CAS

Depuis le 1er mai 2017, l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée)  et l’OPTAM-Co (OPTAM Chirurgiens - Gynécologues-Obstétriciens) remplacent le CAS (Contrat d’Accès aux Soins). Ces dispositifs de pratiques tarifaires ont pour but d’encadrer les dépassements d’honoraires des médecins.

Cette modification n’a aucun impact sur votre contrat. La prise en charge des dépassements d’honoraires définis dans votre tableau de garanties et applicable aux médecins n’ayant pas adhéré au CAS s’applique dans les mêmes conditions aux médecins n’ayant pas adhéré à l’OPTAM/OPTAM-Co ou à tout autre dispositif de pratique tarifaire maitrisée.

Période transitoire

Les entreprises qui avaient mis en place un régime de santé avant le 09/08/2014 et qui ne l’avaient pas modifié depuis ont disposé d’une période transitoire afin d’adapter leurs contrats de santé au nouveau cahier des charges.

Cette période transitoire arrive à son terme le 31/12/2017. Toute entreprise devra à cette date se mettre en conformité avec la loi. En cas de non-respect du nouveau cahier des charges par une entreprise, elle s’expose à un redressement de l’Urssaf et à la perte de ses avantages fiscaux et sociaux.

Complémentaire santé collective

Allianz - assurances2

Le contrat Allianz Composio Entreprise intégre les nouvelles exigences de la réforme depuis le 01/04/2015.


 

  
Si vous faites partie des entreprises concernées par la période transitoire, votre conseiller Allianz est à votre disposition pour ajuster votre contrat.