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Vocabulaire de l'assurance santé : 12 notions incontournables

Les contrats responsables pour limiter les dépenses de santé


Pour désigner les remboursements, le vocabulaire de l'assurance maladie et des complémentaires santé est très spécifique.

Certaines notions sont incontournables pour bien comprendre le type de couverture santé dont vous bénéficiez, les dépenses de santé qui sont remboursées et celles qui restent à votre charge.

1 - Base de remboursement (BR)

C’est le tarif des prestations d’assurance maladie servant de base au remboursement de votre régime obligatoire (RO) d’assurance maladie. La base de remboursement est différente pour chaque acte et correspond :

  • Au tarif de convention (TC) qui résulte des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité sociale pour les honoraires, les soins et la pharmacie ;
  • Au tarif d’autorité (TA) applicable aux professionnels de santé non conventionnés.


2 - Ticket modérateur

C’est la part de la base de remboursement (BR) qui reste à la charge du patient après le remboursement du régime obligatoire d’Assurance maladie. Le ticket modérateur peut être couvert en totalité ou partiellement par une complémentaire santé. Le taux ou montant du ticket modérateur varie selon les actes de soins réalisés et les médicaments consommés, mais aussi de la situation de l’assuré (ex : affections longue durée, femme enceinte,…). Il est également impacté par le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

3 - Médecin traitant

En France, le médecin traitant a vocation à coordonner le parcours de soins de son patient, et à l'orienter si besoin vers un confrère spécialiste que l'on appelle « médecin correspondant », ou encore vers un établissement de santé. L'assuré peut désigner ou changer de médecin traitant à tout instant et sans frais, mais est tenu de le consulter en priorité pour tout problème de santé, sauf en situation d'urgence ou en cas d'éloignement du domicile. Le patient conserve également la possibilité de consulter directement certains spécialistes, comme les dentistes, les ophtalmologues ou les gynécologues.

4 - Parcours de soins coordonné

Le parcours de soins coordonnés impose à tous les assurés de plus de 16 ans de choisir un médecin traitant avant de consulter un médecin spécialiste (sauf exceptions), afin d'obtenir le remboursement standard des dépenses de santé prévu par le régime obligatoire d’assurance maladie. En cas de non-respect du parcours de soins, le montant de la prise en charge par l’Assurance maladie est amputé de 40 %. La différence ne peut pas être couverte dans le cadre d’un contrat de complémentaire santé responsable.

5 - Participation forfaitaire

Une participation forfaitaire de 1 € est demandée à tous les assurés de plus de 18 ans pour les consultations et tous les actes réalisés par un médecin généraliste et spécialiste, de même que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Toutefois, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse) et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ne sont pas concernés par cette mesure. Des franchises sont par ailleurs appliquées sur les boîtes de médicaments (0,50 € par boite) et les transports médicaux (2 €). Ces participations et franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santés responsables.

6 - Frais réels

Les frais réels correspondent à la somme totale qu'un patient engage pour se soigner. Lorsqu'une complémentaire santé propose un remboursement à 100 % des frais réels, cela signifie que toutes les dépenses sont couvertes, y compris les éventuels dépassements d'honoraires. En revanche, une offre promettant un remboursement à 100 % de labase de remboursementimplique que seul leticket modérateurest couvert, et que les dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré.

7 - Remboursement en euros et en %

Les complémentaires santé proposent des remboursements en euros et/ou en pourcentage :

  • Les sommes en euros représentent le montant maximal de remboursement versé par la complémentaire santé par bénéficiaire sur une période donnée, en plus du remboursement de la Sécurité sociale ;
  • Les prestations exprimées en pourcentage indiquent un taux global de remboursement qui s'applique soit sur la base de remboursement de l'assurance maladie, soit sur les frais réels. Le remboursement ainsi calculé peut intégrer ou pas le remboursement de la Sécurité sociale, selon les indications portées sur les documents.

8 - Tiers payant

Ce dispositif permet aux patients de ne pas avoir à avancer les frais engagés pour se soigner, tout au moins pour les sommes qui correspondent à la part couverte par le régime de base de l'assurance maladie et par le contrat de complémentaire santé.

Il s’applique également de droit dans certaines situations (ex : bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS, certains actes de dépistage organisés par l’Assurance maladie). Aujourd’hui, le tiers payant est également fréquent chez les pharmaciens, dans les laboratoires d’analyses médicales ou en radiologie, ainsi que dans les réseaux de soins partenaires (opticiens, dentistes, audioprothésistes,…) mis en place par les organismes de complémentaire santé. La une généralisation du tiers payant est prévue d'ici 2017.

9 - Médecin secteur 1

La convention médicale nouée entre l'assurance maladie et les syndicats de médecins distingue les praticiens selon des secteurs prédéfinis. Les médecins appartenant au secteur 1 appliquent les tarifs fixés par l'assurance maladie (ex : 23 € pour la consultation d’un généraliste). Cependant, ils peuvent pratiquer certains dépassements d'honoraires quand la situation du patient le justifie : en cas de non-respect du parcours de soins, de visite d'urgence ou de consultation en dehors des horaires habituels (le soir ou pendant le week-end).

10 - Médecin secteur 2

Les médecins appartenant au secteur 2 pratiquent des honoraires libres, élaborés avec « tact et mesure » d'après la convention médicale. Ces médecins sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires permanents sans avoir à fournir de justification, tout en étant conventionnés par l'assurance maladie.

11 - Médecin adhérent au contrat d’accès aux soins (CAS)

Un médecin adhérent au contrat d’accès aux soins est un médecin à honoraires libres (secteur 2) qui s’est engagé vis-à-vis de l’Assurance maladie à pratiquer des dépassements d’honoraires « maîtrisés ». En contrepartie, le patient est mieux remboursé par l’Assurance maladie obligatoire, mais aussi par les contrats de complémentaire santé responsables à partir d’avril 2015.

12 - Médecin du secteur non conventionné

Les médecins du secteur non conventionné, parfois aussi nommés « médecins du secteur 3 », sont ceux qui ont refusé de signer la convention médicale de l'Assurance maladie. Leurs dépassements d'honoraires sont totalement libres. Lorsqu'un patient choisit de consulter un médecin du secteur non conventionné, il obtient un remboursement de l’Assurance maladie nettement inférieur à celui offert pour des médecins du secteur 1 ou 2.

Informations publiées en juillet 2015

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