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Les contrats responsables pour limiter les dépenses de santé

Les contrats responsables pour limiter les dépenses de santé

Afin d'encourager les assurés sociaux à adopter un comportement vertueux en termes de dépenses de santé, la Sécurité sociale a mis en place un « parcours de soins coordonnés » qui est piloté par le médecin traitant du patient.

En partenariat avec les mutuelles et les assureurs qui gèrent les complémentaires santés, des « contrats responsables » sont également proposés, pour inciter financièrement les assurés à respecter le parcours de soins.

Le parcours de soins coordonné

Instauré en France en 2005, le parcours de soins coordonné impose aux assurés sociaux de choisir et de déclarer auprès de leur assurance maladie obligatoire un médecin traitant, dont le rôle est de piloter les soins de santé et d'effectuer un suivi médical de long terme.

L'assuré doit consulter en priorité son médecin traitant, ou à défaut son remplaçant, pour tout problème de santé, sauf cas d'urgence. L'assuré peut ensuite contacter un « médecin correspondant » en accord avec son médecin traitant, pour poursuivre la séquence de soins si nécessaire.

L'assuré est tenu de respecter ce parcours de soins coordonné sous peine de pénalités financières, prenant la forme d'une majoration de 40 % du ticket modérateur, soit une diminution équivalente du taux de remboursement des dépenses de santé par l'assurance maladie obligatoire.

La consultation directe d'un chirurgien-dentiste, d'un gynécologue, d'un ophtalmologue, d'un stomatologue ou d'un psychiatre (pour les moins de 25 ans) demeure toutefois possible sans subir de pénalités. L'assuré peut également consulter un autre médecin s'il se trouve loin de son domicile, durant les vacances ou lors d'un voyage d'affaires par exemple.

Le parcours de soins coordonné s'applique à l'ensemble des assurés sociaux âgés de plus de 16 ans, y compris les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU). Le choix du médecin traitant peut être réalisé et modifié à tout instant par l'assuré.


Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Les mutuelles et les assureurs qui proposent des offres de complémentaire santé ont mis en place des contrats responsables, en accord avec la Sécurité sociale, qui incitent les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés. Ils représentent plus de 90 % du marché.

Dans le cadre d'un contrat responsable, le surcoût du ticket modérateur engendré par le non-respect du parcours de soins n'est pas couvert par la complémentaire santé, et reste donc à la charge de l'assuré. De plus, certains actes sont strictement interdits de remboursement :

  • les dépassements d'honoraires des médecins généralistes et spécialistes qui ont été consultés en dehors du parcours de soins coordonnés ;
  • la participation forfaitaire de 1 € pour toutes les consultations médicales, la franchise de 0,50 € sur chaque boîte de médicaments et la franchise de 2 € sur les transports sanitaires.

A l'inverse, les « contrats non responsables » n'ont pas l'obligation de garantir le respect du parcours de soins coordonné, et peuvent prendre en charge les remboursements qui sont interdits dans les contrats responsables. Cependant, les contrats non responsables ne bénéficient pas des avantages proposés par les pouvoirs publics et l'assurance maladie.

Les exonérations fiscales et sociales du contrat responsable

En échange de l'adhésion à un contrat responsable, l'assuré, ainsi que son employeur si celui-ci finance en partie la complémentaire santé, peuvent bénéficier de plusieurs avantages :

  • le contrat responsable est soumis à une Taxe Sur les Conventions d’Assurance (TSCA) réduite à 7 %, par rapport au taux normal de 14 % ;
  • la contribution de l'assuré est déductible de l'impôt sur le revenu dans la limite de 5 % du Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) + 2 % de sa rémunération annuelle brute. La somme totale ne pouvant excéder 16 % du PASS, soit 6 086,40 € en 2015 ;
  • la contribution de l'employeur est entièrement déductible de l'impôt sur les sociétés, et exonérée de cotisations sociales dans la limite de 6 % du PASS plus 1,5 % de la rémunération annuelle brute de l'assuré. Le total ne peut excéder 12 % du PASS, soit 4 564,80 € en 2015.

En revanche, les contributions du salarié comme de son employeur demeurent soumises au paiement de la CSG et de la CRDS. Et la contribution de l'employeur est taxée à hauteur de 8 %, au titre du forfait social dans les entreprises de plus de 9 salariés.

Nouvelles dispositions 2015 applicables aux contrats responsables

A partir du 1er avril 2015, de nouvelles dispositions viennent renforcer la prise en charge des contrats responsables, tout en durcissant les conditions d'obtention des exonérations fiscales et sociales :

  • les contrats responsables doivent couvrir l'intégralité du ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé, à l'exception des frais de cure thermale et des médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré ;
  • les contrats responsables doivent rembourser l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Les établissements médicaux-sociaux, comme les Établissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), ne sont pas concernés par cette mesure ;
  • la prise en charge des dépassements d'honoraires pour les médecins qui n'adhèrent pas au Contrat d'Accès aux Soins (CAS) est limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale, avant d'être abaissée à 100 % en 2017. Cette prise en charge doit par ailleurs être inférieure d'au moins 20 % à celle des dépassements d'honoraires des médecins qui adhèrent au CAS ;
  • pour les dépenses optiques, six niveaux de remboursements sont fixés en fonction des corrections visuelles apportées. Les planchers sont respectivement de 50 €, 125 € et 200 €. Et les plafonds de 470 €, 610 €, 660 €, 750 €, 800 € et 850 €. De plus, la prise en charge de la monture des lunettes est limitée à 150 € maximum.

Informations publiées en juillet 2015.

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