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Comment fonctionne le remboursement des soins de santé?

Comment fonctionne le remboursement des soins de santé

Les dépenses de santé sont remboursées partiellement par l’assurance maladie obligatoire, et par l’assurance santé complémentaire pour ceux qui en bénéficient.

Le taux de remboursement varie selon la nature des soins.

En outre, une franchise ou participation forfaitaire peut demeurer à la charge de l'assuré sur certains actes (par exemple, 1 € sur chaque consultation médicale).

La prise en charge par la Sécurité sociale

L'assurance maladie obligatoire détermine une Base de Remboursement (BR) exprimée en euros pour chaque acte de soin et chaque médicament. Pour les honoraires des médecins, il s'agit du tarif de convention. Pour les médicaments, on parle de tarif de responsabilité.

Pour calculer son remboursement, l'assurance maladie applique un taux de remboursement à cette base, qui varie en fonction de la prestation. La part de la base de remboursement non prise en charge par l’assurance maladie est couramment nommée le ticket modérateur. Par ailleurs, une franchise ou une participation forfaitaire peut rester à la charge de l'assuré.

Pour illustrer ce fonctionnement, prenons le cas d’une consultation chez un médecin généraliste en tant que médecin traitant :

  • la base de remboursement est de 23 € ;
  • le taux de remboursement par l’assurance maladie est 70 %, avec une participation forfaitaire de 1 € ;
  • Le remboursement par l’assurance maladie obligatoire est donc de 15,10 € (=70 % x 23 € - 1 €).

Cependant, il arrive que l'assurance maladie obligatoire couvre jusqu'à 100 % de la base de remboursement. Dans certaines situations spécifiques. Notamment :

  • si l'assuré est bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU - C) ;
  • pour les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;
  • pour les victimes d'un accident du travail ;
  • si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée.

La prise en charge par la complémentaire santé

Les assurés peuvent bénéficier d’une assurance santé complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance :

  • soit à titre individuel, le contrat couvrant le souscripteur et son foyer selon ses choix ;
  • soit à titre collectif, le contrat couvrant les salariés d'une entreprise (dans ce cas, le coût est financé au moins en partie par l’employeur).

Cette assurance complémentaire rembourse au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement et la prise en charge effective de l'assurance maladie obligatoire (par exemple 6,90 € si on reprend l’exemple de la consultation d'un médecin généraliste, soit 30 % de 23 €).

La complémentaire santé peut aussi couvrir tout ou partie des dépassements d'honoraires, autrement dit la part des honoraires qui excède la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.

Enfin, la complémentaire santé peut couvrir tout ou partie de prestations non prises en charge par l’assurance maladie, comme la chambre particulière en cas d’hospitalisation, ou des consultations de médecines douces (ex : ostéopathe, diététicien, psychologue,…).

Autres prestations de la complémentaire santé

Les mutuelles ou sociétés d'assurance peuvent également proposer des garanties additionnelles, comme par exemple :

  • une prime de maternité ou un forfait en cas de naissance ;
  • un forfait supplémentaire pour les cures thermales ;
  • des garanties de prévoyance en cas d’hospitalisation (versement d’indemnités journalières).

Les organismes de complémentaire proposent également des services de prévention ou d’orientation dans le système de soins.

Dans le domaine de l'optique, du dentaire et de l'audition, la complémentaire santé peut ainsi donner accès à des réseaux de professionnels de santé chez lesquels leurs assurés bénéficient de soins de qualité à prix négociés.

Le tiers payant est également un service essentiel qui permet aux assurés de ne pas avancer les frais de soins pour la partie couverte par la complémentaire santé, dès lors qu’ils consultent des professionnels de santé partenaires.

Les franchises médicales et les participations forfaitaires

Dans l'objectif de réduire le déficit de la Sécurité sociale, plusieurs mesures ont été mises en œuvre par les pouvoirs publics pour « responsabiliser les patients » et les inciter à diminuer leurs dépenses de santé. Ainsi, ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie :

  • une participation forfaitaire de 1 € pour toutes les consultations réalisées par un médecin généraliste ou spécialiste (sauf les dentistes et les auxiliaires médicaux), ainsi que pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale ;
  • un forfait hospitalier de 18 € dû pour chaque jour d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Dans un service psychiatrique, le forfait hospitalier est ramené à 13,50 € par jour ;
  • une participation forfaitaire de 18 € pour tout acte de soin dont le tarif est supérieur à 120 €, qu'il soit effectué à l'hôpital, en cabinet médical ou en centre de soins. ;
  • une franchise de 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical, qui ne s'applique toutefois pas aux médicaments délivrés dans le cadre d'une hospitalisation ;
  • une franchise de 2 € pour tout transport sanitaire, à l'exception des transports d'urgence.

Informations publiées en juillet 2015

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