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Complémentaire santé : conseils pour une prise en charge optimale des soins

Complémentaire santé : conseils pour une prise en charge optimale des soins par votre assurance santé

L'assurance maladie obligatoire ne rembourse qu'une partie des dépenses de santé des assurés, et laisse le soin à une complémentaire santé de rembourser plusieurs types de frais :

  • le ticket modérateur ;
  • le forfait journalier hospitalier ;
  • les dépassements d'honoraires, etc.

Quels sont les critères à prendre en compte pour bien choisir son assurance complémentaire santé ?

Quelle complémentaire santé selon la profession ?

En fonction de leur situation professionnelle, les assurés n'ont pas nécessairement accès aux mêmes offres de complémentaire santé, selon qu’ils soient par exemple salariés, travailleurs indépendants, travailleurs frontaliers, ou encore retraités.

Dans les grandes entreprises, les salariés sont souvent couverts par un contrat collectif qui a été négocié par leur employeur. Les salariés travaillant dans des TPE et des PME pourront bientôt tous en profiter également.

En effet, l'Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2013 prévoit la généralisation de la complémentaire santé dans toutes les entreprises du privé à partir du 1er janvier 2016, avec un financement d’au moins la moitié des cotisations par l’employeur. Le conjoint ou les enfants peuvent également être couverts, mais ce n’est pas obligatoire.

Les jeunes retraités qui bénéficiaient d’une couverture santé par leur employeur, disposent d’un délai de 6 mois après leur départ pour indiquer s’ils souhaitent conserver leurs garanties santé, en payant l’intégralité de la cotisation. Mais il peut être plus judicieux de s’orienter vers d’autres contrats santé plus adaptés à leurs nouveaux besoins.

En ce qui concerne les travailleurs non-salariés (chefs d'entreprises et indépendants), l'adhésion à une complémentaire santé est indispensable pour couvrir les dépenses qui ne sont pas remboursées par leur régime de base d'assurance maladie et qui resteraient sinon à leur charge. Pour alléger le coût de leur couverture santé, ils bénéficient de la fiscalité « Madelin » qui leur permet de déduire leurs cotisations de complémentaire santé de leur bénéfice imposable, dans certaines limites.

Comment évaluer ses besoins en termes de couverture ?

Au-delà du statut professionnel, le choix d'une complémentaire santé dépend :

  • de l'âge au moment de la souscription → certains assureurs proposent des offres spéciales pour les seniors (plus de 60 ans) ou pour les jeunes (moins de 30 ans) ;
  • de la composition du foyer → il est possible de souscrire une complémentaire santé familiale afin de couvrir vos dépenses de santé mais aussi celle de vos proches (conjoint, enfants, voire parents), avec souvent des réductions à la clé. Dans ce cas, privilégiez une assurance santé qui vous permette d’adapter les niveaux de garanties aux besoins de chacun ;
  • de vos besoins particuliers de santé → si vous avez une correction visuelle forte ou que vous avez fréquemment recours à des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires, vous avez besoin d'une complémentaire santé adaptée.

La législation française interdit de moduler la couverture en fonction de l'état de santé. Ils ne peuvent modifier les garanties d'un contrat que si les changements s'appliquent à l'ensemble des assurés qui sont couverts par ces mêmes garanties.


Les services proposés par la complémentaire santé

Lors du choix de la complémentaire santé, il faut tenir compte de la qualité des services proposés par la mutuelle ou l'assureur. Notamment concernant :

  • La rapidité des remboursements ou du traitement des demandes de prise en charge, en cas d'hospitalisation par exemple ;
  • L’étendue du tiers payant, pour éviter de faire l’avance de frais (nombre de professionnels de santé partenaire, maillage géorgraphique,…) ;
  • Les moyens mis à disposition pour suivre les remboursements (espace client, alertes email ou SMS, application mobile,…) ;
  • Les services permettant d’anticiper les frais restant à charge selon les garanties choisies (plate-forme d’analyse par téléphone, simulateur de remboursement en ligne,…) ;
  • La mise à disposition de services d’assistance en cas d’hospitalisation ou de maladie grave (aide-ménagère, soutien psychologique, …) ;
  • L’accès à des dispositifs de prévention pour vous aider à prendre soin de votre santé (conseils diététiques, guide de l’automédication,…).


Importance du réseau de partenaires de l'assureur

De nombreux assureurs ont noué des partenariats avec des professionnels de santé, afin de constituer ce que l'on nomme des réseaux de soins. Ils permettent aux assurés de bénéficier de soins de qualité àtarifs négociés, notamment pour les dépenses en optique, dentaire, ou auditif.

Les réseaux professionnels offrent aussi d'autres avantages intéressants :

  • le tiers payant, un mécanisme grâce auquel l'assuré n'a plus besoin d'avancer ses dépenses de soins puisque l'assurance maladie obligatoire et la complémentaire santé se chargent de payer directement le professionnel de santé ou l'établissement ;
  • des garanties offertes (ex : garantie « satisfait ou échangé » « casse » pour des lunettes, garantie 10 ans sur des prothèses dentaires, carnet de suivi pour votre appareil auditif,…).

Informations publiées en juillet 2015.

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