Les remboursements, le vocabulaire de l'assurance maladie, les complémentaires santé...
Certaines notions sont incontournables pour bien comprendre le type de couverture santé dont vous bénéficiez, les dépenses de santé qui sont remboursées et celles qui restent à votre charge.
Remboursement mutuelle

C’est le tarif des prestations d’assurance maladie servant de base au remboursement de votre régime obligatoire (RO) d’assurance maladie.

La base de remboursement par l'assurance maladie est différente pour chaque acte et correspond :

  • au tarif de convention (TC) qui résulte des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité sociale pour les honoraires, les soins et la pharmacie
  • au tarif d’autorité (TA) applicable aux professionnels de santé non conventionnés

C’est la part de la base de remboursement (BR) qui reste à la charge du patient après le remboursement du régime obligatoire d’Assurance maladie. Le ticket modérateur peut être couvert en totalité ou partiellement par une complémentaire santé.

Le taux ou montant du ticket modérateur varie selon les actes de soins réalisés et les médicaments consommés, mais aussi de la situation de l’assuré (ex : affections longue durée, femme enceinte,…).
Il est également impacté par le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

En France, le médecin traitant a vocation à coordonner le parcours de soins de son patient, et à l'orienter si besoin vers un confrère spécialiste que l'on appelle "médecin correspondant", ou encore vers un établissement de santé.

Le patient peut désigner ou changer de médecin traitant à tout instant et sans frais, mais est tenu de le consulter en priorité pour tout problème de santé, sauf en situation d'urgence ou en cas d'éloignement du domicile. Le patient conserve également la possibilité de consulter directement certains spécialistes, comme les dentistes, les ophtalmologues ou les gynécologues.

Le parcours de soins coordonnés impose à tous les assurés de plus de 16 ans de choisir un médecin traitant avant de consulter un médecin spécialiste (sauf exceptions), afin d'obtenir le remboursement de l'Assurance maladie standard des dépenses de santé.

En cas de non-respect du parcours de soins, le montant du remboursement par l’Assurance maladie est amputé de 40%.

La différence ne peut pas être couverte dans le cadre d’un contrat de complémentaire santé responsable.

Lexique assurance santé

Une participation forfaitaire de 1€ est demandée à tous les assurés de plus de 18 ans pour les consultations et tous les actes réalisés par un médecin généraliste et spécialiste, de même que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Toutefois, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse) et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ne sont pas concernés par cette mesure. Des franchises sont par ailleurs appliquées sur les boîtes de médicaments (0,50€ par boite) et les transports médicaux (2€). Ces participations et franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santés responsables

Les frais réels correspondent à la somme totale qu'un patient engage pour se soigner. Lorsqu'une complémentaire santé propose un remboursement à 100% des frais réels, cela signifie que toutes les dépenses sont couvertes, y compris les éventuels dépassements d'honoraires.

En revanche, une offre promettant un remboursement à 100% de la base de remboursement implique que seul le ticket modérateur est couvert, et que les dépassements d'honoraires restent à la charge du patient.

Les complémentaires santé proposent des remboursements en euros et/ou en pourcentage :

  • Les sommes en euros représentent le montant maximal de remboursement versé par la complémentaire santé par bénéficiaire sur une période donnée, en plus du remboursement de la Sécurité sociale.
  • Les prestations exprimées en pourcentage indiquent un taux global de remboursement qui s'applique soit sur la base de remboursement de l'assurance maladie, soit sur les frais réels. Le remboursement ainsi calculé peut intégrer ou pas le remboursement de la Sécurité sociale, selon les indications portées sur les documents.
Tiers payant définition

Ce dispositif permet aux patients de ne pas avoir à avancer les frais engagés pour se soigner, tout au moins pour les sommes qui correspondent à la part de remboursement du régime de base de l'assurance maladie et par le contrat de complémentaire santé.

Il s’applique également de droit dans certaines situations (ex : bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS, certains actes de dépistage organisés par l’Assurance maladie).

Aujourd’hui, le tiers payant est également fréquent chez les pharmaciens, dans les laboratoires d’analyses médicales ou en radiologie, ainsi que dans les réseaux de soins partenaires (opticiens, dentistes, audioprothésistes,…) mis en place par les organismes de complémentaire santé. La une généralisation du tiers payant est prévue d'ici 2017.

Les dépassements d'honoraires sont les frais supplémentaires facturés par les médecins qui ne pratiquent pas les tarifs conventionnés fixés par l'Assurance maladie. Le patient paye ce supplément qui ne bénéficie pas de remboursements par l'Assurance maladie. Les dépassements peuvent varier en fonction du médecin et de la prestation médicale et peuvent être pris en charge par une complémentaire santé ou mutuelle.

Une participation forfaitaire de 1€ est demandée à tous les assurés de plus de 18 ans pour les consultations et tous les actes réalisés par un médecin généraliste et spécialiste, de même que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Toutefois, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse) et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ne sont pas concernés par cette mesure. Des franchises sont par ailleurs appliquées sur les boîtes de médicaments (0,50€ par boite) et les transports médicaux (2€). Ces participations et franchises ne peuvent pas être prises en charge par les complémentaires santés responsables

Les frais réels correspondent à la somme totale qu'un patient engage pour se soigner. Lorsqu'une complémentaire santé propose un remboursement à 100% des frais réels, cela signifie que toutes les dépenses sont couvertes, y compris les éventuels dépassements d'honoraires.

En revanche, une offre promettant un remboursement à 100% de la base de remboursement implique que seul le ticket modérateur est couvert, et que les dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré.


Un médecin adhérent à l’OPTAM ou OPTAM-CO est un médecin à honoraires libres (secteur 2) qui s’est engagé vis-à-vis de l’Assurance maladie à pratiquer des dépassements d’honoraires "maîtrisés". En contrepartie, le patient est mieux remboursé par l’Assurance maladie obligatoire, mais aussi par les contrats de complémentaire santé responsables à partir d’avril 2015.

Les médecins du secteur non conventionné, parfois aussi nommés "médecins du secteur 3", sont ceux qui ont refusé de signer la convention médicale de l'Assurance maladie. Leurs dépassements d'honoraires sont totalement libres. Lorsqu'un patient choisit de consulter un médecin du secteur non conventionné, il obtient un remboursement de l’Assurance maladie nettement inférieur à celui offert pour des médecins du secteur 1 ou 2.