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Comment bien comprendre sa complémentaire santé ?

Le jargon des assureurs est parfois difficile à appréhender pour les personnes qui n'y sont pas formées. Pour vous aider à mieux comprendre les spécificités de votre complémentaire santé, nous vous livrons ci-dessous quelques conseils. Prenez le temps de bien les parcourir !

Complémentaire santé définition | Couple essayant de comprendre un document

Sécurité sociale et mutuelle santé

En France, le régime de la Sécurité sociale permet aux particuliers de se faire rembourser une partie de leurs dépenses de santé. Pour chaque prestation médicale, un coefficient de remboursement est défini par l’État. Le remboursement étant incomplet, il est donc important de souscrire à un contrat complémentaire d'assurance santé. Il prendra en charge les dépenses non remboursées par votre caisse de maladie primaire.

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur correspond à la différence entre la base de remboursement et le taux de remboursement définis par l’État français. Si le parcours de soin est respecté, hors dépassement d’honoraires, le prix d'une consultation d'un médecin généraliste est défini par la convention collective à 25€. C'est la base de remboursement. Pour ce genre de prestation, le taux de remboursement est quant à lui fixé à 70%, soit 16,5€. Le ticket modérateur correspond donc à la différence entre ces deux montants. Dans ce cas précis, il est de 8,5€. C'est la somme que votre mutuelle complémentaire versera sur votre compte.

Comment sont définies les cotisations ?

Pour être financièrement protégé par une assurance complémentaire, l’assuré doit verser à son assureur des cotisations mensuelles ou annuelles. Leur prix est défini par la nature des garanties offertes par le contrat, mais également par des facteurs externes comme l'évolution des techniques médicales ou l'amélioration de l'espérance de vie.

Qu'est-ce que le tiers-payant ?

Depuis maintenant plusieurs années, le tiers-payant permet aux Français d'être remboursés immédiatement à la suite d'une dépense de santé. Pour y avoir accès, il suffit de justifier son affiliation au régime de Sécurité sociale en présentant sa carte vitale ou une attestation papier. Aujourd'hui, la majorité des mutuelles santé sont reliées au système informatique de l'Assurance Maladie. Cela signifie que le remboursement pris en charge par votre caisse d’assurance primaire et le remboursement du ticket modérateur s'effectuent immédiatement, sans que vous n'ayez la moindre démarche à effectuer !

Informations publiées le 12 novembre 2018.

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